Penolakan klaim asuransi sering kali menimbulkan kerugian finansial yang signifikan bagi tertanggung, baik individu maupun korporasi. Padahal, premi telah dibayarkan dan risiko yang terjadi secara nyata dirasakan oleh tertanggung.

Dalam praktik, penolakan klaim asuransi tidak selalu berarti perusahaan asuransi berada pada posisi hukum yang benar. Banyak penolakan klaim justru berujung pada sengketa klaim asuransi akibat penafsiran sepihak, pelanggaran asas itikad baik, atau ketidakpatuhan terhadap ketentuan peraturan perundang-undangan.

Artikel ini membahas 7 alasan paling umum klaim asuransi ditolak, dilengkapi dengan dasar hukum dan langkah hukum yang dapat ditempuh oleh tertanggung.

1. Klaim Dianggap Tidak Dijamin Polis (Penafsiran Klausul Polis)

Alasan yang paling sering dikemukakan perusahaan asuransi adalah bahwa peristiwa yang diklaim tidak termasuk dalam jaminan polis atau masuk dalam klausul pengecualian.

Dasar Hukum:

• Pasal 1338 ayat (1) KUH Perdata

“Semua perjanjian yang dibuat secara sah berlaku sebagai undang-undang bagi mereka yang membuatnya.”

• Pasal 1338 ayat (3) KUH Perdata

Perjanjian harus dilaksanakan dengan itikad baik.

• UU No. 40 Tahun 2014 tentang Perasuransian
  Perusahaan asuransi wajib bertindak secara adil, jujur, dan transparan terhadap tertanggung.

Prinsip hukum penting:
Apabila klausul polis tidak jelas atau ambigu, maka penafsirannya tidak boleh merugikan tertanggung (contra proferentem rule).

Langkah hukum:

• Analisis yuridis terhadap klausul pertanggungan dan pengecualian
• Uji konsistensi antar klausul polis dan endorsement
• Ajukan keberatan hukum atas penafsiran sepihak perusahaan asuransi

2. Tuduhan Misrepresentasi atau Non-Disclosure

Perusahaan asuransi kerap menolak klaim dengan alasan tertanggung dianggap tidak mengungkapkan fakta material pada saat penutupan polis.

Dasar Hukum:

• Pasal 251 KUHD (masih berlaku sepanjang tidak bertentangan dengan UU Perasuransian)
  Menyebutkan kewajiban tertanggung untuk menyampaikan keadaan yang diketahui dan material.

Catatan penting:
Tidak semua informasi adalah fakta material. Fakta hanya dianggap material apabila secara nyata memengaruhi penilaian risiko (underwriting).

Langkah hukum:

• Uji apakah informasi yang dipermasalahkan benar-benar material
• Periksa apakah pertanyaan underwriting bersifat jelas dan spesifik
• Tegaskan tidak adanya niat buruk (absence of bad faith) dari tertanggung

3. Keterlambatan Pelaporan Klaim

Penolakan klaim juga sering didasarkan pada alasan terlambat melaporkan klaim, meskipun kerugian terbukti nyata.

Dasar Hukum:

• Pasal 1338 ayat (3) KUH Perdata – asas itikad baik

Dalam praktik hukum, keterlambatan tidak otomatis menghapus hak klaim, kecuali perusahaan asuransi dapat membuktikan bahwa keterlambatan tersebut menimbulkan kerugian nyata bagi mereka.

Langkah hukum:

• Buktikan bahwa keterlambatan tidak menghambat investigasi klaim
• Tegaskan proporsionalitas dan prinsip perlindungan tertanggung

4. Dokumen Klaim Dianggap Tidak Lengkap

Permintaan dokumen tambahan secara berulang tanpa batas waktu yang jelas sering menjadi bentuk penundaan klaim secara tidak wajar.

Praktik ini dapat dikualifikasikan sebagai bad faith insurance practice.

Langkah hukum:

• Tegaskan bahwa dokumen utama telah dipenuhi
• Minta kepastian waktu penyelesaian klaim secara tertulis
• Ajukan somasi bila terjadi unreasonable delay

5. Penafsiran Sepihak atas Penyebab Kerugian

Perusahaan asuransi sering menyatakan bahwa penyebab kerugian tidak sesuai dengan laporan tertanggung atau termasuk pengecualian.

Dasar Hukum:

• Pasal 1865 KUH Perdata

Barang siapa yang mendalilkan, ia harus membuktikan.

Beban pembuktian atas alasan penolakan ada pada perusahaan asuransi, bukan tertanggung.

Langkah hukum:

• Gunakan ahli independen
• Uji kausalitas antara peristiwa dan kerugian
• Bandingkan laporan surveyor dengan fakta lapangan

6. Tuduhan Fraud Tanpa Putusan Hukum

Tuduhan kecurangan sering digunakan sebagai dasar penolakan klaim tanpa adanya putusan pengadilan.

Dasar Hukum:

• Pasal 1865 KUH Perdata – beban pembuktian

“Setiap orang yang mengaku mempunyai suatu hak, atau menunjuk suatu peristiwa untuk meneguhkan haknya itu atau untuk membantah suatu hak orang lain, wajib membuktikan adanya hak itu atau kejadian yang dikemukakan itu”.

Tuduhan fraud tidak dapat dibenarkan tanpa pembuktian yang kuat dan sah secara hukum.

Langkah hukum:

• Minta pembuktian konkret
• Ajukan keberatan atas tuduhan sepihak
• Tempuh upaya hukum bila reputasi dan hak tertanggung dirugikan

7. Perusahaan Asuransi Tidak Kooperatif dan Tidak Transparan

Sikap menghindari komunikasi, menolak pertemuan, atau menutup akses informasi merupakan indikasi pelanggaran Good Corporate Governance (GCG).

Dasar Hukum:

• UU No. 40 Tahun 2014 tentang Perasuransian
• POJK tentang Tata Kelola Perusahaan yang Baik

Langkah hukum:

• Somasi hukum
• Penyelesaian sengketa melalui mediasi atau arbitrase
• Gugatan perdata bila diperlukan

Jalur Penyelesaian Sengketa Klaim Asuransi

Berdasarkan polis dan nilai klaim, sengketa dapat diselesaikan melalui:

• Negosiasi dan somasi hukum
• Mediasi atau lembaga penyelesaian sengketa
• Arbitrase
• Gugatan perdata di pengadilan

Pemilihan forum yang tepat sangat menentukan keberhasilan klaim.

Kesimpulan

Penolakan klaim asuransi bukan akhir dari hak tertanggung. Banyak klaim yang pada awalnya ditolak, akhirnya dibayarkan secara penuh setelah diuji secara hukum dan ditangani dengan strategi yang tepat.

Pemahaman terhadap:

• KUH Perdata
• UU Perasuransian

POJK
menjadi kunci dalam menghadapi sengketa klaim asuransi secara efektif.